看護師ブログ

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『失敗の種類』を知っておく

[box class="yellow_box" title="格言"]学習を妨げる最大の敵は、すでに持っている知識だ
――ジョン・マクスウェル[/box]

私たちは「失敗したくない」という心理が働く。

  • 同僚からの目
  • 上司から責められるかもしれない
  • 惨めな思いをするかもしれない

という不安がそこにはある。

失敗とはなんだろう?

一言で言えば、「望まない結果」である。

しかし、私たちは人間である以上、必ず失敗はする。
人間の特性である。

「私、失敗しないから」と米倉涼子のようにカッコつけている人は、ウソつきである。
それを「カッコいい」と勘違いしてはいけない。

失敗にの中には「回避可能な失敗」もある。

今日は失敗について書いてみる。

回避可能な失敗

yoko
採血時には「手袋」を装着して下さい。
穿刺などの処置(血液が飛んでくるかもしれない処置)はアイガードを装着して下さい。

医療現場で働いている人は、一度は耳にしたことのある言葉かもしれない。

mede
あ~めんどくさ・・・

と私などは思ってしまうのだが、こういう人は「回避可能な失敗」で失敗する。

過去の経験から「安全」の方法はわかってきている。

  • ルールを守らない(行動しない)
  • スキルがない
  • 注意の欠如

がないためにプロセスから逸脱して失敗する。

血液暴露は大抵は「回避可能な失敗」に入る。

mede
リキャップしない・・・というのも同じですね

複雑な失敗

これも、医療現場では良く目にする。

出来事や行動が複雑な組み合わせをして、望まない結果になる

ということである。

多様性や煩雑さが組み合わさって起きるエラーである。

医師が処方した指示を看護師が見て、準備を始めた。

5分後に医師が指示を変更した。
医師は変更した事をすぐに看護師に伝えようとしたが、電話がかかってきてしまった。

指示の変更に気付かず(気づけず)看護師ははじめに出した指示を実施した。。。

このようなケースは時々ある。

医療行為では度々見られることが、本にも書かれているのを見ると、日本だけでなく世界中で似たような事は起きているのだろう。

賢い失敗

yoko
失敗に賢いとか、賢くないとかあるの・・?

新たな事を始めてみて、望まないことが起きること

が賢い失敗である。

新しいことの開発や設計にはつきものである。

皆さんは普段、負けないようにプレーするタイプだろうか?

それとも、勝つためにプレーするタイプだろうか?

負けないようにプレーする保守的なスタンスであれば、負けるという結果を、往々にして回避できてしまうそうだ。
ただし、成長し、革新を図り、より深く充実感を味わう チャンスを逃すことになる。

逆に、勝つためにプレーするタイプは、人前で手ひどい失敗をすることもあるかもしれない。
しかし、世界を変える力の後押しも、きっとできる。

安全第一か、チャンスを掴むか・・・

mede
私はどちらかというと、後者のマインドセットを持っている

管理者はインシデント報告を受ける場面が多いと思うが、失敗の種類を意識するとアドバイスが変わってくるかもしれない。

まとめ

失敗には3つの種類がある。

  • 回避可能な失敗
  • 複雑な失敗
  • 賢い失敗

頭の片隅に置いておこう。

  • この記事を書いた人

mede

【めで師長】 ある総合病院で看護師長をやっています。 看護師経験は20年以上で、精神科・ICU・内科病棟の経験があります。 Twitterで書ききれない内容をブログの中で好き勝手書いています。 このブログが誰かのお役に立てれば幸いです。 ※ブログの更新は不定期です。

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