[box class=”yellow_box” title=”格言”]学習を妨げる最大の敵は、すでに持っている知識だ
――ジョン・マクスウェル[/box]
私たちは「失敗したくない」という心理が働く。
- 同僚からの目
- 上司から責められるかもしれない
- 惨めな思いをするかもしれない
という不安がそこにはある。
失敗とはなんだろう？
一言で言えば、「望まない結果」である。
しかし、私たちは人間である以上、必ず失敗はする。
人間の特性である。
「私、失敗しないから」と米倉涼子のようにカッコつけている人は、ウソつきである。
それを「カッコいい」と勘違いしてはいけない。
失敗にの中には「回避可能な失敗」もある。
今日は失敗について書いてみる。
回避可能な失敗
[st-kaiwa2]採血時には「手袋」を装着して下さい。[/st-kaiwa2]
[st-kaiwa3]穿刺などの処置（血液が飛んでくるかもしれない処置）はアイガードを装着して下さい。[/st-kaiwa3]
医療現場で働いている人は、一度は耳にしたことのある言葉かもしれない。
[st-kaiwa1]あ～めんどくさ・・・[/st-kaiwa1]
と私などは思ってしまうのだが、こういう人は「回避可能な失敗」で失敗する。
過去の経験から「安全」の方法はわかってきている。
- ルールを守らない（行動しない）
- スキルがない
- 注意の欠如
がないためにプロセスから逸脱して失敗する。
血液暴露は大抵は「回避可能な失敗」に入る。
[st-kaiwa1]リキャップしない・・・というのも同じですね[/st-kaiwa1]
複雑な失敗
これも、医療現場では良く目にする。
出来事や行動が複雑な組み合わせをして、望まない結果になる
ということである。
多様性や煩雑さが組み合わさって起きるエラーである。
医師が処方した指示を看護師が見て、準備を始めた。
5分後に医師が指示を変更した。
医師は変更した事をすぐに看護師に伝えようとしたが、電話がかかってきてしまった。
指示の変更に気付かず（気づけず）看護師ははじめに出した指示を実施した。。。
このようなケースは時々ある。
医療行為では度々見られることが、本にも書かれているのを見ると、日本だけでなく世界中で似たような事は起きているのだろう。
賢い失敗
[st-kaiwa2]失敗に賢いとか、賢くないとかあるの・・？[/st-kaiwa2]
新たな事を始めてみて、望まないことが起きること
が賢い失敗である。
新しいことの開発や設計にはつきものである。
皆さんは普段、負けないようにプレーするタイプだろうか？
それとも、勝つためにプレーするタイプだろうか？
負けないようにプレーする保守的なスタンスであれば、負けるという結果を、往々にして回避できてしまうそうだ。
ただし、成長し、革新を図り、より深く充実感を味わう チャンスを逃すことになる。
逆に、勝つためにプレーするタイプは、人前で手ひどい失敗をすることもあるかもしれない。
しかし、世界を変える力の後押しも、きっとできる。
安全第一か、チャンスを掴むか・・・
[st-kaiwa1]私はどちらかというと、後者のマインドセットを持っている[/st-kaiwa1]
管理者はインシデント報告を受ける場面が多いと思うが、失敗の種類を意識するとアドバイスが変わってくるかもしれない。
まとめ
失敗には３つの種類がある。
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- 回避可能な失敗
- 複雑な失敗
- 賢い失敗
[/st-mybox]
頭の片隅に置いておこう。
