私たち人間は必ず「ミス」をする。
ミスをしない人はいない。
私はバスケットボールを小学生～高校生までやっていた。
ミスをするたびに「ドンマイ！」と仲間と言い合っていた。
ドンマイが「Don’t mind」だと知ったのは高校生になってからだ。
（英語は昔から苦手である・・・）
先日テレビを見ていると、川崎選手（元ソフトバンクホークスの選手、メジャーリーガー）がテレビに出ていた。
メジャーにいるとき、野球のプレイ中にミスをする事がある。
日本人は「ドンマイ」という言葉を使うが、メジャーでは「ニュープレイ（New Play）」と言う・・・と話していた。
New Play・・・初めて聞いた。
新しいプレイ？？
簡単に言えば、「つぎ、つぎ！」という事だ。
過去を悔やんでも仕方がない、次の展開に備えよ・・・という意味らしい。
医療の世界には「インシデントレポート」というものがある。
人の命を預かっている職業であるから、簡単に「つぎ、つぎ！」というわけにはいかないが、ミスを長く引きずったり、個人をネチネチと責め上げるものではない。
ミス（起こった事象）の背後に何かが隠れていないか・・・
同じような場面が起こったとき、私たちはどう判断して選択するか・・・
を共有するものである。
Twitterを見ていると、個人の要因ばかりを取り上げる施設もまだ多いようであるが、インシデントレポートは「反省文」であってはならない。
管理者は特に頭に入れておかなければならない。
「スタッフのミス」ではない。
「管理者である私のミス」でもある。
・シッカリと事前にルールが周知徹底できていたのか。
・本人の能力を超えた（教育が追いついていない）項目を無理にやらせたのではないか。
・日頃から「わからない」ことを共有できるような文化を構築しているか。
・業務量がキャパを超えて実行されていないか。
・時間がかかる割に効果の少ない業務をそのままスタッフに行わせていないか。
一つ一つ改善しておかなければ、次の展開に対応できなくなる。
New Play
次の展開の準備は今すぐやろう。
