私たち人間はミスをする。
管理者になると「なぜこんなミスを・・・」とか「前も同じミスがあったのに」と感じる事がある。
『人間はミスをする』という事を頭で理解できていても、すぐに現状を受け入れられないこともある。
人間には『特性』がある。
医療安全の世界ではもはや「当たり前」のこととして考えられているが、『人間が持つ基本的な特性』は常に意識しておいたほうがよい。
『人間は完璧ではない』という意味がわかる。
- 見間違える
- ついウッカリ
- 感情に走る
- 思い込む
- 先を急ぐ
- 忘れる
- 気づかない
- 1つしか見えない
- 1つしか考えられない
- 横着をする
- 不注意の瞬間がある
- 人の見ていないところで違反をする
- パニックになる
人間なら誰しも自覚があるのではないだろうか。
先週、幼稚園バスの置き去り事故のニュースが飛び込んできた。
https://news.yahoo.co.jp/articles/3427c48d56791d77f4f14897621732d77543fd4c
『車内で子供が熱中症で死亡』という事故は『あってはならない事故』なのだが、ここ数年で似たような事故を耳にする。
「チェック体制が無かった」ということであるが、事故が起こってからでないと改善されないケースは多い。
過去にも同じような事故や事件があったにも関わらず、「チェック体制」を導入していなかったのだ。
その背景には必ず多くの要因が隠されているハズである。
ハインリッヒの法則（1つの重大なトラブルの背景には29件の軽度なトラブルがあり、問題になっていないトラブルが300件隠れているという法則）
というものがあるが、一つの事故や事件の背景には300件以上の問題（要因）があると考えておいたほうがよい。
うちには関係ないだろう。
いずれ考えることにしよう。
と思ってしまうと、いつか同じような事故や事件は起こる。
人間の特性上がわかっているなら、起こらない『仕組みづくり』に取り組むべきである。
事故が起こった後からでは遅い。
